Pateikiame anketą vienkartiniam krovinių draudimui gauti. Atsisiųskite neužpildytą .pdf dokumentą arba pateikite žemiau esančia formą.

ANKETA KROVINIŲ DRAUDIMO SUTARČIAI SUDARYTI

Draudėjo pavadinimas:

Įmonės kodas:

Atsakingas asmuo

 

 

(pareigos, vardas, pavardė)

Adresas

Telefonas

Faksas El. pašto adr.

DUOMENYS APIE KROVINĮ

Kokios prekės gabenamos, žymės, paketų skaičius, įpakavimas

Krovinio vežimo maršrutas

Krovinių, vertė (pagrindas nustatant draudimo sumą)

Eur

Į draudimo sumą įtraukti:

pervežimo išlaidas

draudimo išlaidas

Papildoma suma: 10% CIF vertės

VEŽIMO SĄLYGOS

Kokiomis transporto priemonėmis bus pervežama: (jei laivas - laivo pavadinimas), vežėjas, ekspeditorius))

geležinkelio transportas

nuosavu sunkvežimiu

svetimu sunkvežimiu

upės laivu

jūrų laivu

lėktuvu

Krovinys vežamas: konteineryje ant denio atviroje transporto priemonėje dengtoje transporto priemonėje

Krovinio vežėjas:

KITA INFORMACIJA

Krovinio pristatymui taikomos prekybos sąlygos

Kita informacija:

Krovinio siuntėjas

Krovinio gavėjas

(jei vežėjas neprisiima atsakomybės už krovinį ar prisiima mažesnę nei numatyta įstatymuose ar tarptautinėse konvencijose, būtina tai įrašyti šiame skyriuje)

Prašome prie prašymo anketos pridėti krovinio važtaraščio (konosamento) bei sąskaitos – faktūros ar prekinės sąskaitos kopiją.

NAUDOS GAVĖJAS (jei yra)

Draudimo sutartis turi būti sudaryta naudai:

Patvirtinu, kad šiame prašyme pateikti duomenys yra teisingi. Sutinku, kad šis prašymas būtų draudimo sutarties dalimi, jei ji būtų sudaryta

Draudėjas

(vardas, pavardė, pareigos)

(data)

(parašas)

 

 

A. V.